【医宗金鉴】清代医术指南(医衣哥)_辫太阳病脉症并治中篇1

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辫太阳病脉症并治中篇1－2（第1页）

当脉象呈现浮象时，表明病症在表，可用汗之法，适宜选用麻黄汤。若脉象浮且数，同样可用汗之法，也适宜用麻黄汤。

【注释】患伤寒病时，脉象若为浮紧，麻黄汤确实是主要方剂。如今脉象为单纯浮象或者浮且数，看似不在汗的常规适用范围。然而，若观察患者的病症，都属于伤寒无汗的表实证，那么就不妨忽略脉象，依据症状来判断，这种情况下也能够用麻黄汤汗。此处说“可汗”，而非明确说“用麻黄汤汗”，这是在提醒医生要慎重斟酌。

【集注】方有执说：伤寒的脉象原本应当是紧脉，若不是紧脉而是浮脉，说明邪气仍在表，并且有向外散的趋势。汗，是为了驱散邪气，使其向外排出；麻黄汤，就是趁着邪气有散趋势时，助力其向外散。如果脉象浮且数，这是伤寒病将要传至里的表现，但仍需用麻黄汤汗，原因是要借助寒邪表现于外的浮脉，消散其数象，防止邪气传至里。

程应旄说：麻黄汤是治疗寒邪损伤营分的主要方剂，但运用时也应当在脉象与症状之间相互仔细考量，不能仅仅局限于脉象紧这一点。脉象浮而不紧，看似不符合汗的条件，但如果观察症状，完全符合寒邪损伤营分的表证，那么就不妨先不考虑脉象，着重详细查看症状，若患者无汗，就可以汗，适宜用麻黄汤。若脉象浮且数，表明邪气有向里传变的趋势，此时也可以先不看症状，着重详细查看脉象，若患者无汗，同样可以汗，也适宜用麻黄汤。将这两种脉象与症状相互参照，如果脉象浮紧且症状符合伤寒的表现，两者都相符，那又何必忌讳使用麻黄汤呢？

刘宏璧说：脉象浮而不紧，怎么能判断是表寒实证呢？必须是患者无汗，才可以采用汗之法。脉象数，怎么知道邪气还没有传入里呢？因为脉象同时兼浮，所以可以汗。

对于太阳病，如果外在的表证没有解除，脉象呈现浮弱，应当通过汗来解表，适宜用桂枝汤。

【注释】所谓太阳病外证未解，意思是太阳病的表证尚未消除。如果脉象是浮紧，那是伤寒导致的表证未解。现在脉象浮弱，则是中风导致的表证未解，所以应当用桂枝汤来汗以解除表证。

【集注】方有执说：外证未解，就是指头痛、颈项僵硬、怕冷等症状依然存在。浮弱脉，是阳浮而阴弱，这表明只要太阳病还没有生传变，就仍然应当从解表入手，这是在严肃告诫不可过早使用攻下之法。

程知说：外证没有解除，脉象浮弱，即便病程已经很久，也仍然应当通过汗来解表。但只能用桂枝汤来解肌，不可误用汗力量峻猛的方剂。至于不可误用攻下之法，那就更不用说了。

伤寒患者经过汗治疗后，病症已经解除，大约过了半天左右，又出现烦躁，脉象呈现浮数，此时可以再次汗，适宜用桂枝汤。

【注】伤寒之人服麻黄汤汗后，汗出热退身凉，病症已得到缓解。但约半天后又觉烦热，脉象浮数，这表明表邪未完全祛尽，又重新聚集，故而可再次汗。之所以不用麻黄汤，是因为之前汗已损耗津液，身体难以承受麻黄汤峻猛的汗之力，所以改用桂枝汤来汗。

【集注】方有执说：“伤寒汗”指的是用麻黄汤汗。“解”，是病症缓解之意；“复”，即再次。已经缓解了半天左右，为何又出现烦热呢？这是由于汗或许未遵循正确方法，或者汗出后未注意避风防寒，致使再次出现烦热，脉象变为浮数，所以能够再次汗。“更”，是改变的意思，即改变之前的汗方法，因此选用桂枝汤。

喻昌说：使用桂枝汤，一方面是因为邪气又侵袭了卫表，另一方面是营阴已受损伤，无法再耐受麻黄汤。

程应旄说：改变先前的汗方式，采用解肌之法，虽主要用桂枝汤，但并未违背治疗伤寒的原则。

汪琥说：依据仲景的治疗法则，脉浮数可汗，适宜用麻黄汤。然而此条所述情况已用过麻黄汤，所以应当换用其他方剂汗，适宜用桂枝汤。

若汗之后，病情并未缓解，反而出现怕冷的症状，这是因为正气虚弱所导致的，应当使用芍药甘草附子汤来进行治疗。

【按语】“汗病不解”中的“不”字，或许是多余的。因为汗后若病情未缓解，原本就会怕冷，然而要是反而怕冷，这其实是病情有所缓解的表现。病情缓解后出现怕冷，才表明是虚症。

【注释】患有伤寒的病人，汗之后病情若没有缓解，原本就会怕冷，这并非是表虚，而是体表的邪气仍然存在，此时仍需汗。但要是汗后有汗出，病情已然缓解，按常理不应再怕冷。此时却反而怕冷，并非因为体表有邪气，而是由于阳气虚弱，无法卫护肌表，所以要用芍药甘草附子汤来治疗。该方中用附子来温养阳气，芍药滋补阴气，甘草辅助附子和芍药，既能补充阴阳，又能调和营卫。

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【集注】方有执说：还未汗时出现怕冷，是因为邪气强盛，肌表坚实；汗之后出现怕冷，是因为邪气消退，肌表虚弱。汗出之后，主要的邪气虽然已经退散，但营气衰微，卫气疏松，此时仅出现怕冷的症状，所以称之为“虚”。

芍药甘草附子汤方：

芍药（三两）甘草（二两，炙）附子（一枚，炮制后去掉外皮，切成八片）

把以上三味药，加入五升水，煮至剩下一升五合，滤去药渣，分多次温服。

【集解】程应旄说：伤寒采用汗之法，原本目的是驱散寒邪。要是表证已解，却反而怕冷，那就不再是表邪所致。这是因为汗液外泄，致使表气虚弱，所以用芍药甘草附子汤来治疗。芍药与桂枝搭配能够散表邪，与附子搭配则可补益表气。甘草能调和中焦，从阴分着手，收敛阳气，阳气恢复后，虚证自然就消除了。

汗后恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

汗之后出现怕冷症状，是因为正气虚弱的缘故；若汗后不怕冷，只是热，这是实证，此时应当调和胃气，可给予调胃承气汤。

【注】伤寒患者汗之后，如果出汗且病症得到缓解，就既不会怕冷，也不会怕热，这样才算病愈。要是汗后出现怕冷，这表明是阳虚，应当用芍药甘草附子汤来治疗。但要是汗后不怕冷，反而热，这是胃中有实邪的表现，应当用调胃承气汤来清泻里热、调和胃气。

【集注】方有执说：汗后不怕冷，说明患者体表卫气尚且强盛。如果只是热，津液耗损，胃中干燥，这就是“实症”。应当调和胃气，因为燥热积于胃中形成实症。所以用调胃承气汤来泻除实邪，而方中的甘草起到在泻下之中调和的作用。

程知说：汗后怕冷，表明营气和卫气都虚弱；汗后不怕冷而只热，说明津液枯竭，胃中燥热结实。所以需要用调胃承气汤来通利津液、清泻里热。然而，这里说“当”“与”，似乎是在提醒医生要谨慎考虑，不可轻易用药，以免进一步损伤津液。

调胃承气汤方见阳明篇。

当脉象呈现浮紧时，按照常理，患者通常会伴有身体疼痛的症状，此时适宜通过汗的方式来解除病症，选用麻黄汤较为合适。然而，如果尺部脉象迟缓，就不能采用汗之法。为何会这样呢？这是因为此时营气不足，体内血分亏虚。

【注释】脉浮紧，这是寒邪侵袭并损伤营气的典型脉象表现；身体疼痛，是寒邪伤害营气所引的症状。从脉象与症状综合判断，属于表实邪证，所以应当运用汗的治法，麻黄汤即为适宜的方剂。但要是寸关部脉象浮紧，而尺部脉象呈现迟缓之态，就绝对不能汗。原因在于，这种情况反映出患者平素营气不足，体内血液量少。由此可以明确，若脉象并非寸关尺三部皆紧，也就是阴阳脉象不一致时，切不可贸然汗。

【集注】方有执说：尺部脉象主要用于判断人体阴分的状况，脉象迟缓代表正气不足。营气主管血液的运行与滋养，而汗是由血液所化生。当尺脉迟缓时不宜汗，主要是担心汗过度会进一步损耗血液。

张璐说：若出现尺脉迟缓的情况，不可使用麻黄进行汗。此时，应当多次少量地给予患者小建中汤，以调和其身体机能。若经过调和后，邪气自行解除，那么就无需再汗；若邪气仍未解除，也可适当增加药量，让患者盖好被子微微汗，这样也是可行的。

汗之后，若患者仍感身体疼痛，且脉象呈现沉迟之象，此时宜用桂枝加芍药生姜各一两、人参三两组成的新加汤来治疗。

【注释】汗后，若身体疼痛，同时脉象表现为浮紧或者浮数，这表明汗不够彻底，体表的邪气尚未完全清除，此时仍然需要通过汗来解表，使用桂枝汤较为适宜。但如果汗后，不仅身体疼痛，而且脉象变为沉迟，这说明患者的营卫处于虚寒状态，因此，应当使用桂枝新加汤来温补营卫，以改善症状。

【集注】成无己说：当表邪强盛时，人体会出现身体疼痛的症状；而当人体血虚时，同样也会感到身体疼痛。脉象浮紧，说明邪气亢盛；脉象沉迟，则意味着血虚。对于邪气强盛的情况，治疗应当着重祛除邪气；而对于血虚的情况，就需要补充正气。

喻昌说：这里所说的脉沉迟，指的是寸、关、尺六部脉象均呈现沉迟之象，这与单纯尺脉迟缓有着很大的区别。尺脉迟缓，通常表示患者平素体质虚弱；而此处的沉迟脉象，是在汗之后新出现的虚弱表现。所以，在桂枝汤的基础上，将芍药和生姜的用量各增加一两，以增强祛邪之力；同时加入三两的人参，用来补充正气。将其命名为“新加汤”，就是为了明确表明，这并非是桂枝汤的常规应用方法。

汪琥说：对于身体疼痛且脉象沉迟的症状，如何判断它并非中寒症呢？需要明确的是，此症状是在太阳伤寒经过汗治疗后，身体疼痛依然没有停止，并且脉象转变为沉迟，这与中寒症的表现是不同的。

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桂枝新加汤方：

桂枝（三两）芍药（四两）甘草（二两，炙）人参（三两）生姜（四两，切碎）大枣（十二枚，掰开）

将以上六味药，加入一斗二升水，用小火慢煮，直至煮取三升药液，滤去药渣，分多次温服，服用方法与桂枝汤相同。

【方解】该方以桂枝汤为基础，增加芍药、生姜的用量，并加入人参。汗之后出现身体疼痛，这是营卫虚弱且不协调的表现，故而选用桂枝汤来调和营卫。之所以加倍使用生姜，是因为脉象沉迟，表明营分有寒；加倍使用芍药，是针对营气不足、血分亏虚的情况；加入人参则是为了补充正气。桂枝与人参配伍，可使气血充足，全身各部位得以调和；人参与桂枝相伍，能够通行内外，既补益营阴，又增强卫阳，如此，表虚导致的身体疼痛自然能够痊愈。

患者出现热、头痛症状，脉象却反而呈现沉象，如果病情未见好转，且伴有身体疼痛，此时应当温通其里，适宜使用四逆汤。

【按】在“身体疼痛”之后，依理应当有“下利清谷”四字，如此才与“当温其里”的文意相符。参考《伤寒论》太阴篇所提及：伤寒患者被错误地使用下法后，出现下利清谷不止，同时伴有身体疼痛，此时应当紧急温通里气，使用四逆汤。此处虽未提及误用下法，但脉象反而沉，显示里有寒象，推测可能是原文有所脱漏。

【注】患者热、头痛，这是典型的太阳表症。正常情况下，脉象应当为浮，然而现在却反而呈现沉象，此为太阳表证兼见少阴里脉的征象。对于太阳与少阴表里皆寒且无汗的病症，应当使用麻黄附子细辛汤来汗解表。若用药后病情没有改善，且没有出现下利症状，可以使用麻黄附子甘草汤来调和。但如果出现下利清谷的情况，即便身体疼痛的表症尚未解除，也不能再使用汗之法，而应当温通里气，使用四逆汤。这是为了防止阳气从阴寒而化，进而出现厥逆、亡阳等变证，切不可因认为病在太阳经，就忽视温通里气的重要性。

四逆汤方见少阴篇。

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